la salud ¿derecho universal?

4- ¿La salud es un derecho universal?

La medicina es cara, extraordinariamente cara para los países pobres pero también en los países ricos. Por eso desde hace cierto tiempo los Países han establecido unos seguros sanitarios.

El primer seguro fue en 1883 en Alemania, lo que hacía era que el País recauda unas contribuciones que tienen que pagar las empresas y los trabajadores para pagar los gastos médicos cuando aparezca la enfermedad. Existen muchos sistemas sanitarios distintos, tantos como países hay, tanto privados como públicos que cubren parcial o totalmente el Estado..

Todos los sistemas sanitarios tienen dificultades, también en los países ricos, porque en cualquier lugar del mundo la medicina es cara. Precisamente en los países ricos no se consigue que la medicina llegue por igual a toda la población y además que cuadre las cuentas, debido a una gestión ineficaz. Desde las 2ª guerra mundial se ha tratado de aumentar el nivel de salud de la población mediante dos puntos de vista:

- Una serie de campañas preventivas por ejemplo la vacunación o la campaña del cribado del cáncer. Esto ha conseguido que ciertas enfermedades se hayan prevenido y haya disminuido la mortalidad.

- El segundo tiene que ver con la construcción de infraestructuras sanitarias locales como ambulatorios, atención primaria, donde se potenciará la medicina preventiva.

Por esta misma época nace en 1948 la O.M.S con un sólo objetivo, aumentar en lo posible el nivel de salud de la población mundial.

Estas infraestructuras locales son el lugar idóneo para hacer estas dos cosas, para que tengamos una buena alimentación, para que tengamos medicamentos esenciales, cuidados maternales y puericultura, planificación familiar, acceso a agua potable y alcantarillado, más vacunación, más cribado de cáncer...

La investigación farmacéutica

3- La investigación farmacéutica. 

Desde que comienza el estudio de un fármaco hasta que se comercializa transcurren entre 8 y 12 años y solo una pequeñísima parte de los que se estudian terminan siendo fármacos (1 de cada 100000 moléculas) por eso un fármaco nuevo es tan caro.

Hay medicamentos que son artificiales y para estos medicamentos es muy útil la informática (ordenadores), donde se pueden recrear, modificar moléculas en el ordenador sin fabricarlas realmente. La inmensa mayoría de los medicamentos son naturales, proceden de seres vivos (defensas de plantas, hongos contra sus infecciones bacterianas o víricas). Por ejemplo el AZT (sida) se saca del semen del arenque o la eladona (hipertensión) sacada de la saliva de pulpo, o la morfina que se usa contra el dolos dale de la papaver somniferum, la aspirina de la corteza del sauce, la digitalina (para el corazón) sale del digitalis purpurea.

Otros usos no previstos como la viagra se estudió para la hipertensión pero los voluntarios le dijeron a los investigadores que notaban erecciones más frecuentes y duraderas y era muy útil para tratar la impotencia sexual masculina pero no aumenta la capacidad sexual ni tampoco elimina la eyaculación precoz, y sobre todo lo que produce la viagra son cambios en la presión sanguínea que es muy peligroso, pero especialmente en los jóvenes porque los jóvenes los toman mezclados con otras drogas.

Una de las principales dificultades de la investigación farmacológica es la experimentación con animales y los ensayos clínicos con personas. En cuanto a la experimentación con animales, éticamente no es correcto y por ello se han desarrollado leyes para disminuir el sufrimiento y la muerte de estos animales. Y se han buscado sustitutos como utilizar microorganismos, utilizar organismos más primitivos, cultivos celulares, ordenadores... pero ninguna de estas expectativas sustituyen con éxito la experimentación con animales. La experimentación con animales y los ensayos clínicos con personas son esenciales ya que no se puede comercializar fármacos sin ser suficientemente testados, como la talidomida.

En la experimentación con animales, lo primero que se hace es utilizar bacterias para comprobar su posible efecto cancerígeno, esto se ve dependiendo de las mutaciones que produce en las bacterias, una vez pasada esta prueba, se utilizan animales de laboratorio, se empieza con ratones (roedores) y después con otro animal no roedor porque se pueden tener distintos resultados. A estos animales se les dan grandes dosis de fármacos  para ver cuanta dosis es tóxica (se considera toxica cuando mata al 50% de los animales) también con los roedores se comprueba la toxicidad crónica (muchas dosis durante mucho tiempo), con esto se ve cuales son los órganos afectados, el efecto en la fertilidad, los posibles daños fetales y también si es cancerígeno a largo plazo.

Al darse todas estas pruebas y comprobarse todo, se pasa a ensayos clínicos son personas y estos tienen 3 fases:

1ª- se realiza con 20 voluntarios sanos que cobran y firman una autorización para que puedan experimentar con ellos durante un mes, con esto se trata de ver como se distribuye el fármaco dentro del organismo,como se metaboliza (como se elimina), se pretende también buscar la dosis adecuada del medicamento y localizar los posibles efectos adversos (secundarios), una vez realizado este primer ensayo, se pasa a la 2ª etapa.

2ª- Se realiza con 100 voluntarios que sí son enfermos de la enfermedad que trata el fármaco, firman una autorización para tratarlos durante varios meses. Con estos voluntarios se hace un ensayo doble ciego, a la mitad se les da un placebo (esto trata de evitar el efecto placebo, evitar las expectativas del enfermo y del investigador) el "placebo" es un medicamento antiguo para esa enfermedad y a la otra mitad se le da medicamento nuevo, ni el investigador ni el enfermo saben si lo que toman es placebo o el medicamento nuevo.

3ª- En esta fase ya hay miles de enfermos voluntarios que firman una autorización. Estos ensayos clínicos se van hacer durante años y ahora se trata de ver cual es la dosis adecuada, la posología (dosis diaria) y su seguridad a largo plazo (5 años). 

Superadas estas pruebas, la administración le da a la autoridad sanitaria todos los datos recogidos, durante 2 años la autoridad sanitaria va a revisar los datos de la investigación, experimentos y ensayos y es la que autoriza la comercialización del nuevo fármaco. 

3.1- La comercialización.

En los países ricos el estado está obligado a velar pos la calidad e inocuidad de los bienes de consumo y más si se trata de fármacos. En el organismo que da la autorización para la comercialización del medicamento  es la Agencia Española del Medicamento (www.agemed.es) y a nivel europeo es la Administración de Alimentos y Drogas (FDA). Estas agencias antes de comercializar contratan a expertos para que miren con lupa toda la investigaciçon y miran hasta el "historial" del farmacéutico.

Esto tarda como 2 años y al final es cuando dan la autorización. Todo este proceso dura entre 8 y 10 años y cuesta entre 60 y 100 millones de euros, en este momento la empresa farmacéutica tiene la patente (son los únicos autorizados que fabrican y comercializan el fármaco durante 20 años, en los que se supone que recuperan la inversión que hizo y va a obtener unos beneficios).

A partir del momento en que pasan los 20 años, pierden la patente y entonces cualquier empresa farmacéutica puede fabricar y comercializar ese fármaco una vez pasado los controles de la autoridad sanitaria (son menos intensos que los primeros).

A estos se les pasa a llamar genéricos y se nombran por el principio activo, son bastante más baratos y más rentables para el sistema sanitario. Hay países como la India o Brasil donde se fabrican como genéricos los medicamentos del sida, es una ilegalidad, pero hay muchos demandantes. El problema lo ponen las empresas farmacéuticas que si pasa esto no investigan nuevos fármacos y entonces no reciben un retorno económico suficiente. Y es que 8 o 9 años es mucho tiempo porque hay personas que están en un estado crítico y esto hace que puedan probar fármacos aunque no estén suficientemente comprobados, porque no pierden nada en probarlos. Estos son programas experimentales, pero antes sólo se enteraban los familiares de los médicos, pero se deben de ofrecer a toda la población.

Trasplantes

2- Trasplantes.

Si una persona fallece sin daños para sus órganos (por muerte cerebral, por accidente de trafico, etc), con buena salud, es donante de órganos y además sus familiares más cercanos firman su consentimiento, entonces se dispone de 24 a 48 horas para trasplantar sus órganos a receptores histocompatibles (tienen tejidos semejantes) con la finalidad de evitar el rechazo del órgano. El primer antecedente que se tiene de los trasplantes es el milagro de San Cosme y San Damián.

Cuando se dan esas circunstancias se enfría el cadáver para extraer el órgano con mayor seguridad y luego se extrae el órgano y lo conservan en un lugar refrigerado y por el medio de transporte más rápido (avión) se lleva hasta el hospital dónde se encuentre el receptor histocompatible. Las personas que han sufrido un trasplante (trasplantados) llevan una vida normal y lo más saludable posible, la única pega es que durante toda su vida tienen que tener medicamentos con tra el rechazo como los inmunosupresores que son los que suprimen el funcionamiento del sistema inmunitario (no completamente). 

Son tantas las ventajas de recibir un trasplante y tan pocos los inconvenientes, que hay muchas demandas y muy pocas ofertas. Se están buscando alternativas para que esto cambie como por ejemplo utilizar animales para obtener órganos, a esto se le llama xentrasplantes, para esto el animal que se considera más idóneo es el cerdo porque son anatómicamente y funcionalmente muy parecidos a nosotros, el problema que tiene este tipo de trasplante  es que si somos capaces de rechazar un órgano de un ser humano, cómo no vamos a rechazar el de un animal, hay una barrera inmunitaria entre las especies y habría que romperla.

En cualquier caso no serían cerdos normales, estarían modificados genéticamente para estos trasplantes, para hacerlos más semejantes a los humanos, es decir, para hacerlos más histocompatibles. Otra alternativa son los autotrasplantes, se le quita el órgano a la misma persona y se le pone a esta, como es el caso de la piel en personas quemadas. En los autotrasplantes no hay rechazos.

Otra alternativa es la utilización de células madres, que son células embrionarias capaces de multiplicarse activamente, esas células madre que son embrionarias (del embrión (cordón umbilical)) algunos piensan que esto no es ético. Mucho más fácil que esto es cuando se encontraron células madre en los adultos, que existen en la médula ósea, dónde se originan las células sanguíneas. Estas células terminan por convertirse en un tejido, el problema es que no pueden formar cualquier órgano, algunos si pero otros no. También hay células madre en la dermis, el pelo... Las mejores son las células madre clónicas que consiste en un óvulo al que se le quita el núcleo y se le introduce el núcleo del adulto, a esto se le llama clonación terapéutica, esto está permitido para trasplante pero no para hacer personas iguales.

2.1 La historia de los trasplantes

Normalmente los grandes descubrimientos no se deben a una sola persona sino que se deben a muchas, a muchos investigadores que colaboran unos con otros. En la historia de los trasplantes hay 9 premios Nobel. 

El primero fue Alexis Carrel (1813-1944) que era un cirujano francés y es el padre de los trasplantes, es el que solucionó el problema quirúrgico de los trasplantes. El problema era recuperar el flujo sanguíneo en el órgano trasplantado y lo que hacía era coser con agujas e hilo las venas y las arterias (tienen el diámetro de una cerilla) manteniendo pinzado el flujo sanguíneo antes y después del cosido.

En 1908, Carrel le extirpó a un perro los dos riñones y luego le trasplantó uno a este mismo perro (sobrevivió). En 1912, le dieron el premio Nobel. En 1914 Carrel decía que estaba preparada perfectamente la técnica para probarla con seres humanos, también observó que cuando se trasplantaba de un perro a otro el riñón, los perros morían, entonces decubrió lo que era el rechazo.

Otro premio Nobel fue Peter Medawar (1915-1987) que a mediados del siglo XX demostraba que el rechazo era un proceso debido al sistema inmunitario que estaba causado por las desigualdades genéticas entre el donante y el receptor.Probaba con injertos de piel y con estos llegó a la conclusión.

Peter Medawar

Otro premio Nobel fue Frank MacFarlane Burnet (1899-1985) que estableció la teoría general del sistema inmunitario como el principal sistema defensivo de los organismos. El sistema inmunitario es un sistema dentro de los organismos "fantasmal", no es algo preciso, está formado por varios tipos de células y lo encontramos en distintos órganos del cuerpo, por ejemplo en los ganglios linfáticos, la médula roja de los huesos, el bazo, las amígdalas...

En el sistema inmunitario hay una serie de linfocitos como los glóbulos blancos y lo que hacen, básicamente, es ser capaces de reconocer lo propio de lo extraño y lo hacen porque conocen nuestras señales de identificación celular. Cuando no las reconoce en un órgano ajeno lo ataca. Lo mismo pasa con los microorganismos. A un órgano trasplantado lo atacan fabricando unas proteínas específicas, para cada antígeno hay una distinta. Los anticuerpos anulan la toxicidad de los antígenos. La ventaja que tiene es que una vez destruido un antígeno guarda unas células de memoria que confieren inmunidad contra las infecciones de por vida.

Frank MacFarlane Burnet

Otros premios nobeles fueron Baruj Benacerraf, Jean Dausset y George Snell, que descubrieron que en la membrana plasmática de todas las células existe una señal de identificación celular que son reconocidas por el sistema inmunitario como propia o extraña y la combaten con anticuerpos, llamada antígeno de histocompatibilidad (antígeno H.). Estos antígenos son proteínas, como todas las proteínas, están formadas a partir de un gen, son exclusivas de cada individuo, también indican en qué órgano están y a qué especie pertenecen.

En 1990 Murray y Thomas descubrieron mediante radioterapia y ciertos inmunosupresores (azatriopina) se conseguía disminuir el rechazo, pero su utilización provoca "depresión" del sistema inmunitario para evitar el rechazo pero deja expuestos a los trasplantados a las infecciones oportunistas. La principal dificulta técnica para los trasplantes es superar la barrera inmunitaria. 

Diagnóstico y tratamiento

1- Diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico

Un buen médico es como un buen detective, es aquel que es un maestro en la deducción, en el caso del médico la deducción en el diagnóstico y parte de una serie de pistas para saber y decir el diagnóstico. Las pistas que sigue son: el peso, el pulso, la altura… El detective más famoso es sherlock Holmes, esta novela se basó en un médico real.

La verdad es que la mayoría de las enfermedades las diagnostica un médico de medicina general que lo que hace es:

1º Un historial clínico: busca las causas de la visita médica, pregunta si has tenido enfermedades antes, se preocupa de la herencia familiar, de saber donde trabajas, tus aficiones, drogas, tabaco, sexo sin protección, etc. Este historial clínico aumenta cada vez que vas al médico.

2º Para saber lo que te ocurre, después del historial, observa una serie de signos vitales cómo la expresión, el color de la piel, el peso, la presión sanguínea, el pulso, etc. Estos signos vitales siguen siendo esenciales para que pueda hacer el diagnóstico, es esencial el estetoscopio :

Estetoscopio

Es la mejor herramienta para el examen del médico, es indispensable en la detección del fallo cardíaco, neumonía, asma y otras enfermedades pulmonares. El estetoscopio detecta una amplia variedad de sonidos del organismo.





La temperatura corporal: la temperatura del cuerpo humano oscila entre los 36'5ºC y los 37'2ºC, dependiendo de la hora del día en que se tome (es mínima al despertarnos), del ejercicio físico realizado antes de la medición, de la fase del ciclo menstrual o de la parte del cuerpo en que la tomemos(así, la temperatura bucal y la rectal suelen ser, respectivamente, 0'3ºC y 0'5ºC superiores a la temperatura axilar).

A veces la temperatura aumenta por encima de los 37ºC. Es lo que conocemos como fiebre y suele estar ocasionada por alguna enfermedad.

También se producen descensos de la temperatura corporal por debajo de su valor normal; en este caso hablamos de hipotermia.

En ambos casos, fiebre e hipotermia, es necesario acudir al médico, ya que pueden tener consecuencias graves, sobre todo si ocurren de manera prolongada.

La Unión Europea ha prohibido que se fabriquen termómetros de mercurio para evitar la contaminación del medio ambiente.

Después de todo esto, hace el diagnóstico. Puede ocurrir que esta valoración inicial de los signos vitales (que puede generalmente servir) no sea concluyente, entonces hay que hacer pruebas específicas contra esa dolencia como una radiografía que consiste en la utilización
de los rayos X que son radiaciones, un tipo de luz invisible con mucha energía ionizante, que altera a la materia orgánica y produce cáncer. Los rayos X atraviesan el organismo y quedan impresos en la placa fotográfica llamada radiografía.

-Los rayos X atraviesan los tejidos poco densos de tu cuerpo como la grasa o los músculos, apareciendo así muy iluminados en la placa fotográfica, en cambio otros tejidos como los huesos, piedras en el riñón, etc son muy densos y reflejan los rayos X, no se dejan atravesar por ellos y entonces aparecen como zonas más oscuras en la radiografía. Desde que se descubrieron las virtudes de los rayos X, se descubrió que eran útiles para fracturas, piedras, tumores...

-Hay otra técnica que utiliza el poder de penetración de los rayos X, combinado don la posibilidad de trata más datos de los ordenadores, a esto se le llama Tomografía Axial Computorizada (TAC) o también llamado escaner. Divide el cuerpo en una serie de segmentos delgados del cuerpo y esto permite detectar anomalías anatómicas sin necesidad de penetrar en el cuerpo.

-Otra técnica es la resonancia magnética que consiste en someter al paciente a un fuerte campo magnético que interacciona con los átomos de hidrógeno que están presentes en todos los tejidos. Según la respuesta de los distintos tejidos al campo magnético, se consiguen unas lonchas de 1 mm de espesor. Con estos segmentos muy finos del organismo se pueden detectar pequeños tumores, coágulos, discos intervertebrales (hernias), incluso se puede ver el cerebro.

-Otra técnica es la Tomografía de Emisión de Positrones (PET). Es el mejor sistema de imagen que hay y de esta forma se detectan cosas que con los otros sistemas no (es muy caro y por eso hay pocos o no es frecuente en los hospitales). Consiste en inyectarle al paciente glucosa radioactiva, esta desprende radioactividad en forma de positrones (es la antipartícula de los electrones) y lo que hace es que la glucosa con positrones se acumula en las partes del organismo que tienen más actividad metabólica cómo por ejemplo un tumor. Permite detectar tumores muy pequeños, coágulos, también se detectan las primeras manifestaciones de la esquizofrenia, del alzheimer, la epilepsia...

-Otra técnica es la cámara termográfica, es una cámara, una habitación con la que se consigue una imagen de la temperatura de las distintas partes de nuestro cuerpo y esto permite localizar partes de nuestro cuerpo con tumores.

-Otra es la densitometría ósea que consiste en medir la densidad de los huesos (sería como medir la cantidad de huesos que tenemos) y esto se hace utilizando dosis bajas de rayos X. Es una prueba muy útil para detectar la osteoporosis (es la descalcificación de los huesos) que la presentan el 30% de las mujeres posmenopáusicas y el 54% tiene una baja densidad ósea y puede haber rotura. Este es un problema muy importante en las mujeres, tienen que tomar mucho calcio.

Tratamiento

Tras el diagnóstico, la mayoría de los tratamientos suelen consistir en el cambio de estilo de vida porque es lo que está relacionado con la dolencia, ya que la mayoría de las dolencias son de tipo vascular (tabaco, estrés, alimentación con muchas grasas, el sedentarismo...). 
Si este no es el caso te mandará algún tipo de medicamento como los antibióticos.

El tratamiento con los medicamentos
La industria farmacéutica está continuamente inventando o descubriendo nuevos medicamentos, la mayoría están sacados de plantas tropicales (esto nos lleva a un problema que es la pérdida de los bosques tropicales que lleva a perdidas de biodiversidad y cuando ocurre esto nos preguntamos si ahí no estarían los fármacos del futuro).

   ---------------------->

Otros medicamentos salen por modificaciones en moléculas que ya existían (pasa con las proteínas). Se consigue con ingeniería genética que consiste en introducir genes humanos en bacterias, de esta forma fabrican proteínas humanas cómo la hormona del crecimiento, la insulina, el interferón, la interleuquina...

Un medicamento son sustancias capaces de curar (antibiótico) o prevenir (vacuna) enfermedades humanas o en animales. Actualmente existen medicamentos para tratar la mayoría de las enfermedades comunes, el problema son las enfermedades raras porque no hay medicamentos. Los medicamentos pasan controles muy estrictos antes de su comercialización y estos controles intentan minimizar los efectos secundarios. Lo que no se puede hacer con los medicamentos es tomarlos sin necesidad, tampoco sin prescripción médica, es decir, evitar la automedicación y debemos seguir siempre las instrucciones del tratamiento. La automedicación es potencialmente peligrosa: por el propio medicamento y por las contraindicaciones porque dependen de la persona y porque puede ser perjudicial en vez de ayudar. También puede estar enmascarando los síntomas. Si permanecen los síntomas de la dolencia debemos ir al médico ya y dejar de automedicarnos.

Otro tipo de tratamiento es la cirugía, cuanto menos invasiva (efecto alrededor del sitio) mejor, que el quirófano esté perfectamente desinfectado. Lo peor de estar hospitalizado es coger infecciones hospitalarias que son graves, el 10% sale con una infección hospitalaria. En urgencias lo más grave que puede pasar es que llegue alguien con un paro respiratorio, se le hará una reanimación, se le pondrá mascarilla con oxígeno, se le hará un masaje cardíaco, también le pondrán inyecciones para estimularlo y recuperar el latido cardíaco, después de esto si se estabiliza se le hacen pruebas, hacen el diagnóstico y le mandan el tratamiento.

Tema 3

Avances de la medicina